4月1日，国家卫健委发布《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）》（以下简称“《诊疗方案》”）。

　　《诊疗方案》内容包括临床预警指标、治疗措施和转出重症病房的标准等。国家卫健委在解读《诊疗方案》时表示，该方案内容更加细化，可操作性更强，供各地在医疗救治工作中参考。

　　《每日经济新闻》记者注意到，对于哪些指标变化时应警惕病情恶化、什么情况考虑实施ECMO（体外膜肺氧合）等问题，《诊疗方案》都有详细答案。

　　医护人员为患者做ECMO（体外膜肺氧合）治疗 图片来源：新华社

何时启动实施ECMO？

　　根据病情需要监测内容为：血常规、尿常规、生化指标（肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等）、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。

　　哪些指标变化应警惕病情恶化？《诊疗方案》中指出，外周血淋巴细胞计数进行性降低；淋巴细胞中B淋巴细胞明显降低，CD4及CD8T细胞不断下降；外周血炎症因子如 IL-6、反应蛋白进行性上升；组织氧合指标乳酸进行性升高；高分辨 CT显示病变范围快速扩大。

　　在治疗方面，《诊疗方案》中规定的治疗原则为：卧床休息，支持治疗，保证充分热量；维持水、电解质与酸碱平衡；及时进行氧疗及机械通气等生命支持措施，预防和治疗并发症；治疗基础疾病；预防继发感染。总之，使患者在最可能有效的生命保障状态下，渡过重症期病程。

　　对于何时为ECMO 启动时机？《诊疗方案》指出，当保护性通气和俯卧位通气效果不佳，且符合以下条件，应尽早考虑评估实施ECMO。具体为：在最优的通气条件下（FiO2≥0.8，潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP≥10cmH2O，且无禁忌证），并符合以下之一：

　　PaO2/FiO2＜50mmHg超过3h；PaO2/FiO2＜80mmHg超过6h；FiO2 1.0，PaO2/FiO2＜100 mmHg；动脉血pH＜7.25 且PaCO2＞60mmHg超过6h，且呼吸频率＞35次/分；呼吸频率＞35次/分时，动脉血pH＜7.2且平台压>30cmH2O；合并心原性休克或者心脏骤停。

　　值得注意的是，《诊疗方案》中也强调了ECMO禁忌症。即合并无法恢复的原发疾病；存在抗凝禁忌；在较高机械通气设置条件下（FiO2＞0.9，平台压＞30cmH2O），机械通气超过7天；年龄大于70岁；免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。

同时符合四项标准可转出重症病房

　　在抗细菌治疗方面，《诊疗方案》显示，如果无明确细菌感染证据，不建议常规使用抗菌药物。需要注意的是，重型患者往往病程已经超过5-7天，多存在抑制的表现，特别是入住ICU需要有创机械通气的患者，需要注意继发细菌或真菌感染。

　　病亡患者的尸体解剖研究，可给临床提供非常重要的提示。近期，北京大学第一医院感染科主任医师王贵强在国务院联防联控机制新闻发布会上回应《每日经济新闻》记者提问时就表示，几个团队对29例尸体解剖得出的数据显示，从病理上看，免疫系统受累比较重。

　　王贵强指出，后期要特别关注院内感染的问题，因为免疫力低了，非常容易出现细菌、真菌的感染，所以目前从危重症的病例也看到了这种现象，即后期常常出现合并各种感染，而这种合并感染常常是使病情加重甚至死亡的重要因素。

　　《诊疗方案》指出，若条件许可，应积极进行呼吸道病原体监测，进行针对性的抗感染治疗。如90天内有抗菌药物应用史、住院时间超过72小时、或既往存在结构性肺病，抗菌药物选择应考虑覆盖耐药菌。

　　对于免疫系统的下降，《诊疗方案》中指出，对淋巴细胞计数低、细胞免疫功能低下的重型患者，建议考虑使用胸腺肽α1。不过，针对人免疫球蛋白（IVIG），《诊疗方案》表示，目前没有充分的循证医学证据支持IVIG对冠状病毒有临床疗效，危重患者可以酌情应用。

　　此外，值得注意的是，转出重症病房标准也得到明确。即需要同时符合：（一）意识清楚。遵嘱，镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用。（二）已经撤离机械通气。呼吸空气或低流量吸氧（鼻导管或普通面罩）时，呼吸频率<30次/分，且 SpO2>93%。（三）循环稳定。不需要升压药及液体复苏。（四）无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要支持治疗措施，如血液净化等。

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